Диета при панкреатите: особенности питания при остром и хроническом воспалении поджелудочной железы, разрешенные и запрещенные продукты

Маша Яковлева

5 лет назад

Долгое время считалось, что панкреатит вызывает злоупотребление спиртным. Такое ложное впечатление сложилось потому, что его впервые обнаружили и описали на примере страдающих алкоголизмом. Но сейчас уже известно, что его самая опасная, острая стадия у них почти не встречается — это «прерогатива» людей со здоровым отношением к горячительным напиткам.

Панкреатит может стать следствием переедания (сейчас тоже считается формой зависимости), патологий других органов пищеварения, эндокринных нарушений. Независимо от этиологии, формы и стадии протекания, он сильно нарушает пищеварение, угрожает состоянию системы метаболизма, а иногда — и жизни больного. Питание при панкреатите строится преимущественно на белковой основе (белки переваривает желудок) и предполагает тщательное измельчение пищи.

Функции органа

Поджелудочная железа неоднородна по структуре и функциям своих тканей. Основная часть ее клеток производит панкреатический сок — концентрированную щелочь с растворенными в ней ферментами (вернее, их неактивными предшественниками). Панкреатический сок образует пищеварительную среду кишечника. Бактерии, населяющие различные его отделы, играют важную, но вспомогательную роль.

Через ткани поджелудочной пролегает и основной желчевыводящий путь. Он ведет из желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку, впадая на самом выходе в ее просвет в магистральный проток самой железы. В результате щелочь, ферменты и желчь попадают в кишечник не по отдельности, а в виде уже готовой «смеси».

Внутри тканей железы также группками расположены клетки другого типа. Их называют островковыми, и они синтезируют не щелочь, а инсулин — гормон, отвечающий за усвоение углеводов из пищи. Аномалии развития, работы или деградация таких клеток (обычно они носят наследственный характер) являются одним из сценариев сахарного диабета. Второй заключается в росте невосприимчивости клеток тела к нормальному инсулину, который они производят.

Причины заболевания

В острой стадии панкреатит приводит к закупорке мелких протоков железы, по которым панкреатический сок стекает в магистральный, а после — в просвет двенадцатиперстной кишки. Возникает эффект ее «самопереваривания» скопившимися внутри ферментами. Острый панкреатит может быть вызван следующими причинами.

Желчными камнями. Возникают из-за воспалительной патологии печени или желчного пузыря, аномалий состава желчи (бывают вызваны сепсисом, приемом препаратов от атеросклероза, сахарного диабета, тех же заболеваний печени).
Инфекцией. Вирусной (свинка, гепатит и др.) или паразитарной (гельминтоз). Возбудитель поражает клетки железы, вызывает отек тканей и нарушает ее функцию.
Лекарствами. Токсичное действие средств от атеросклероза, стероидных препаратов и некоторых антибиотиков.
Отклонениями в строении или расположении. Они могут быть врожденными (загиб желчного пузыря, слишком узкие протоки и проч.) или приобретенными (рубцевание после операции или травматичного обследования, опухоль).

Хронический панкреатит чаще всего можно наблюдать у запойных алкоголиков и диабетиков «со стажем» не менее пяти лет. Здесь имеет значение аутоиммунный процесс в железе, ставший причиной воспаления или прием противодиабетических препаратов («Метформин»). Но он также может сопровождать следующие болезни.

Патология кишечника. Особенно двенадцатиперстной кишки, включая дуоденит (воспаление ее стенок) и эрозию.
Заболевания сосудов. Все железы должны активно снабжаться кровью. Особую роль здесь играют врожденные аномалии и нарушения свертываемости (гемофилия, тромбоз).
Травмы. Проникающие ранения, вмешательства, сильные удары в живот.

Реже всего встречается такая причина панкреатита, как спазм сфинктера Одди, которым заканчивается общий для желчного пузыря и поджелудочной проток. Сфинктер Одди расположен на самом выходе из него в двенадцатиперстную кишку. В норме он регулирует «порционную» подачу панкреатического сока и желчи в ее полость, позволяет почти прекратить ее в перерыве между приемами пищи и резко повысить, когда человек садится за стол. Он также препятствует обратному забросу содержимого кишечника вместе с различными патогенами (бактерии, посторонние соединения, глисты) в полость поджелудочной или желчного пузыря.

Сфинктер Одди не склонен к спазмам, как и все гладкомышечные «разделители» такого типа. Долгое время такого понятия, как его собственная дисфункция, в медицине не существовало. Его подменяли различные «билиарные дискинезии» и «постхолецистэктомические» «синдромы» (осложнение от удаления желчного пузыря). А на самом деле его спазм — дело редкое только при нормальной работе нервной системы. Но он часто настигает при неврологических нарушениях или в результате активизации болевых рецепторов — когда его раздражают выходящие из желчного пузыря камни, имеет место его травма.

Разделение причин острого и хронического панкреатита условно, поскольку первый, даже при качественном лечении, в подавляющем большинстве случаев переходит во второй. А что его «подпитывает» после устранения причинных факторов — неясно. В ряде случаев (около 30%) объяснить появление панкреатита у больного не удается ни одним из указанных процессов.

Признаки

Острый панкреатит начинается и сопровождается невыносимой (вплоть до потери сознания) опоясывающей болью во всей верхней части живота, под ребрами. Спазмолитики, обезболивающие и антибиотики ее не снимают, не помогают и распространенные препараты «от сердца» — «Корвалол», нитроглицерин. Особое питание тоже не облегчит боль — тут нужен врач, а не диета. Обычно, хотя не всегда, отмечается ее иррадиация вверх, в область сердца, под ключицу, в грудной отдел позвоночника, из-за чего больные могут путать симптомы панкреатита с сердечным приступом или обострением остеохондроза. Тому способствуют и каскадные реакции организма на раздражитель критической силы:

скачки артериального давления (гипертония и гипотония вероятны в одинаковой степени);
перебои сердечного ритма;
обмороки;
холодный, липкий пот.

Характерным именно для панкреатита симптомом является жидкий стул — кашицеобразный, содержащий полупереваренные фрагменты пищи и жир. Он появляется уже спустя несколько часов от начала заболевания. К концу первого дня становится заметно и обесцвечивание кала с мочой. В норме в желто-коричневый цвет их окрашивает билирубин из желчи, с помощью которой проходило пищеварение. А из-за перекрытия протока она в кишечник не поступает. На вторые-третьи сутки у пациента нарастают метеоризм, «сосание» под ложечкой и рвота при виде жирной или острой пищи.

Хронический панкреатит тоже протекает с болями, но не столь ярко выраженными. Они могут усиливаться спустя час после приема пищи, особенно если она была неподходящей — холодной, жареной, копченой, жирной, острой, сопровождалась приемом спиртного. Болевые ощущения усиливаются в положении лежа на спине, пищеварение нарушается вплоть до диспепсии (когда вместо кала выходит почти неизмененная пища).

Одной из наиболее известных жертв острого панкреатита (многие специалисты указывают и на вероятность прободения язвы желудка) стала принцесса Генриетта Английская — супруга герцога Филиппа Орлеанского, брата короля-Солнце Людовика XIV. Из-за типичного мучительного течения болезни она была уверена, что ее отравил один из фаворитов мужа. Правда, выяснилось это только при вскрытии, призванном подтвердить или развеять данный слух.

Последствия

Острый панкреатит опасен быстрым (два-три дня) «проеданием» тканей поджелудочной насквозь, в результате чего едкая щелочь, желчь и пищеварительные ферменты попадают через этот «свищ» прямо в брюшную полость. Такой сценарий завершается разлитым перитонитом (воспаление брюшины, которое быстро распространяется и на органы брюшной полости), появлением множественных эрозий и летальным исходом.

Перитонит характерен для многих патологий, включая прободную язву, рак желудка или кишечника, аппендицит, если он сопровождался прорывом гнойника (из-за такого сценария погиб фокусник Гарри Гудини). Если панкреатит был спровоцирован не механическим препятствием (спазм сфинктера Одди, камень, рубец, опухоль и др.), а инфекцией, может развиться гнойный абсцесс поджелудочной. Его несвоевременное лечение тоже завершается прорывом в брюшную полость.

Ферменты и пищеварительный сок поджелудочной железы иногда вызывают ферментативный плеврит — воспаление плевры по тому же типу, что и в случае с брюшиной. Для хронического панкреатита типичны отложенные во времени, зато серьезнее нарушающие ее работу и других органов осложнения.

Холецистит. И холангит — воспаление печеночных протоков. Они сами могут стать причиной панкреатита из-за сопровождающего их холелитиаза, но нередко формируются и в обратно порядке — как его следствие.
Гастрит. Желудок не связан с поджелудочной так же тесно, как печень, хотя она и расположена прямо под ним. Его воспаление при панкреатите возникает не столько за счет попадающих в его полость сторонних веществ из воспаленной железы, сколько за счет постоянной недостаточности кишечного пищеварения, которую он вынужден компенсировать. Диета при панкреатите призвана снизить нагрузку на все органы пищеварения, но «интересы» относительно здорового желудка в ней учтены менее тщательно. Чем сильнее выражена деградация поджелудочной, тем выше риск развития гастрита.
Реактивный гепатит. Он тоже развивается в ответ на постоянный застой желчи и раздражение ею печеночных протоков. Иногда холестаз, возникший при очередном обострении панкреатита, сопровождается желтухой. Вот почему в диету при панкреатите нельзя включать продукты, требующие усиленного отделения желчи. Среди них жирные, жареные, острые мясо и рыба, рыбная икра, другие животные субпродукты, копчености, алкогольные напитки — стимуляторы пищеварения.
Кистоз и псевдокистоз. Эти доброкачественные новообразования или симулирующие их очаги застоя панкреатического сока возникают из-за тех же сложностей с его выведением в полость двенадцатиперстной кишки. Кисты склонны периодически воспаляться и нагнаиваться.
Рак поджелудочной. Любое хроническое воспаление считается канцерогенным фактором, поскольку вызывает раздражение, ускоренное разрушение задетых тканей и их усиленный ответный рост. А он не всегда бывает доброкачественным. Точно так же обстоят дела и с хроническим панкреатитом.
Сахарный диабет. Он является далеко не первым «в очереди» осложнением хронического панкреатита. Но чем быстрее и заметнее деградирует вся железа, тем сложнее уцелевшим островковым клеткам компенсировать дефицит инсулина, который возникает из-за гибели их «коллег» на уже отмерших участках. Они истощаются и тоже начинают вымирать. Перспектива сахарного диабета через семь-десять лет (часто — еще быстрее, в зависимости от прогноза и особенностей течения панкреатита) «стажа» для среднестатистического больного становится все более осязаемой. Из-за его угрозы диета при панкреатите должна в идеале учитывать сниженное содержание не только жиров, но и простых углеводов.

Хроническое рецидивирующее воспаление в тканях железы вызывает их рубцевание и утрату функциональности. Прогрессирующая недостаточность кишечного пищеварения неизбежна. Но в целом с панкреатитом можно прожить еще 10-20 лет. На прогноз по его течению, качеству и продолжительности жизни больного влияют различные «отступления» от режима питания и их тип, особенно во всем, что касается спиртных напитков.

Диетотерапия

Острая стадия заболевания нередко требует срочной детоксикации, назначения антибиотиков (обычно широкого спектра, так как на установление типа возбудителя времени нет), а иногда — и хирургического вмешательства. Оно необходимо, если причиной заболевания стал спазм сфинктера Одди, застрявший в протоке камень или другое препятствие (опухоль). По его окончании основу лечения должно составлять специальное лечебное питание.

За основу гастроэнтерологи обычно берут диету № 5, разработанную Мануилом Певзнером еще в советские времена для больных холециститом и другими патологиями, затрудняющими синтез и отток желчи. Но позднее автор сам изменил ее, создав диету № 5п.

Общие положения

Для взрослых пациентов с неярко выраженным течением заболевания подходит вариант стола № 5п без механического щажения — не требующий измельчать пищу до однородной массы. А меню для детей чаще всего приходится составлять из протертых продуктов. У питания в период обострения хронического панкреатита (особенно в первые три дня от его начала) и в острой стадии, наступившей впервые, есть несколько обязательных общих правил.

Простота. Рецепты блюд должны быть максимально простыми — никаких фаршированных грудок и мясных салатов, даже если все ингредиенты в их составе по отдельности «вписываются» в диету.
Полный голод в первые дни. При обострении патологии назначается голод. То есть, только теплое щелочное питье и поддерживающие инъекции внутривенно (витамины, глюкоза, хлорид натрия).
Только тушение и варка (на воде, на пару). Других способов наподобие запекания и жарки столы №№ 5 и 5п не подразумевают.
Минимум жиров. Особенно если приступ сопровождается (или вызван) холангитом, холециститом. Растительные и животные жиры при нем нужно ограничивать одинаково строго, поскольку расщепляет их один и тот же агент — желчь. В сутки их можно употреблять не больше 10 г, зато в любой пропорции.
Никаких специй. Тем более острых и пряных.
Никаких орехов. Семечки тоже запрещены. Такого рода продукты богаты растительным маслом и являются слишком жесткими, чтобы их можно было есть даже в порошке.
Соль по вкусу. Ее потребление никак не влияет на течение патологии, суточная норма соли остается такой же, как у здоровых лиц — до 10 г в сутки.
Поменьше клетчатки. Этот ценимый обычно диетологами и лицами с проблемами пищеварения компонент при воспалении поджелудочной строго ограничен к употреблению. Секрет его «волшебного» влияния на кишечник в том, что клетчатка не переваривается, не усваивается и раздражает различные отделы кишечника, стимулирует перистальтику и выведение воды. Клетчатка помогает оформить каловые массы, так как выводится в неизмененном виде. При воспалении поджелудочной все указанные свойства волокон только ухудшат положение. Можно есть только богатые крахмалом и мякотью, но относительно бедные жесткими волокнами клетчатки морковь, кабачки, картофель, тыкву. Бело- и краснокочанная капуста запрещена, зато цветную употреблять можно (только соцветия, веточки и кочерыжки исключены).
Маленькие порции. Есть, как прежде, трижды в день порциями общим весом по полкилограмма и больше, при патологиях поджелудочной нельзя. Должно быть не меньше пяти приемов пищи в день, а суммарный вес всех съеденных за раз продуктов не должен превышать 300 г.
Запрет на газировку, кофе, спиртное и квас. Эти напитки лучше исключить из рациона навсегда. Но если в период ремиссии ими просто не следует увлекаться, то при обострении они строго запрещены.

Кислые овощи (например, томаты), а также все ягоды и фрукты тоже запрещены. Они будут дополнительно стимулировать выделение желчи. Акцент в питании нужно сделать на некислых и нежирных молочных продуктах, креветках, яйцах (через день, не в сыром или жареном виде). В качестве источников углеводов используются протертые крупы, в основном гречка, рис и овсянка.

Пример меню

Меню диеты при панкреатите должно содержать достаточно белков и углеводов. Но «перебора» с последними лучше избегать, ограничив добавление сахара, меда в напитки и блюда. Следует чаще включать в рацион гречку — любимую кашу диабетиков, так как она состоит из сложных углеводов. Сахар можно заменить диабетическими средствами — фруктозой, ксилитом и сорбитом (при добавлении в горячие блюда они дают неприятный привкус), аспартамом. Рацион в период, когда обострение или первичное воспаление поджелудочной уже идут на спад, может выглядеть следующим образом.

Понедельник

Первый завтрак. Пюре из отварной куриной грудки. Рис протертый.
Второй завтрак. Паровые рыбные котлеты.
Обед. Рисовый суп на курином бульоне, пополам разбавленном водой. Молочное желе.
Полдник. Омлет из двух яиц.
Первый ужин. Куриные фрикадельки (мясо перемолоть вместе с рисом). Протертая гречневая крупа с десертной ложкой масла.
Второй ужин. Постный, некислый творог, измельченный в блендере с чайной ложкой сметаны.

Вторник

Первый завтрак. Овсянка. Отварная цветная капуста.
Второй завтрак. Паштет из нежирной говядины со сливочным маслом. Чай с молоком и несколькими размоченными в нем сухариками из белого хлеба.
Обед. Уха из нежирной рыбы с добавлением риса и воды. Молочное или фруктовое желе без фруктов.
Полдник. Паста из творога с постной сметаной.
Первый ужин. Паровое суфле из грудки индейки. Протертая жидкая гречка.
Второй ужин. Пюре из отварных креветок с добавлением вареного риса.

Среда

Первый завтрак. Рыбные тефтели с рисом (рис измельчить вместе с рыбой). Пюре из отварной моркови.
Второй завтрак. Две столовые ложки тертого твердого сыра с низкой жирностью.
Обед. Суп из пюрированной овсянки, разведенного куриного бульона и измельченной грудки. Паста творожная со сметаной.
Полдник. Несколько соцветий вареной цветной капусты.
Первый ужин. Размятые макароны с творогом. Паровой омлет из двух яиц.
Второй ужин. Каша тыквенная. Чай с несколькими размоченными в нем белыми сухариками.

Четверг

Первый завтрак. Пюре из кабачков. Куриные паровые котлеты.
Второй завтрак. Две столовые ложки тертого твердого сыра с низкой жирностью.
Обед. Суп-пюре картофельный с маслом. Пюре из нежирной говядины.
Полдник. Суфле из индюшиной грудки.
Первый ужин. Протертая гречка. Суфле из нежирной рыбы.
Второй ужин. Каша морковно-тыквенная.

Пятница

Первый завтрак. Паста творожная со сметаной. Пюре из кабачков. Куриные тефтели (рис измельчить, как и мясо).
Второй завтрак. Пюре картофельное с маслом.
Обед. Молочный суп с размятыми макаронами. Омлет из двух яиц на пару с тертым сыром.
Полдник. Несколько соцветий цветной капусты. Рисовый пудинг.
Первый ужин. Фарш креветочный в сметанном соусе. Пюре из гречки. Чай с белым сухариком.
Второй ужин. Пюре морковное. Молочное или фруктовое желе без фруктов.

Суббота

Первый завтрак. Каша тыквенная. Суфле из постной говядины.
Второй завтрак. Рыбные тефтели.
Обед. Рисовый суп на слабом курином бульоне и с добавлением фарша. Размятые макароны с молоком.
Полдник. Овсяная каша.
Первый ужин. Паштет из нежирной говядины с маслом. Пюре картофельное.
Второй ужин. Каша тыквенно-морковная. Чай с несколькими белыми сухариками

Воскресенье

Первый завтрак. Паста из творога со сметаной. Омлет.
Второй завтрак. Кабачки под сырной «шубой». Чай с молоком и белыми сухариками
Обед. Суп гречневый на разбавленном говяжьем бульоне с добавлением пюре из отварной говядины. Паровое суфле из грудки индейки.
Полдник. Овсянка пюрированная.
Первый ужин. Пюре картофельное. Куриные котлеты.
Второй ужин. Пудинг творожно-рисовый.

Диета при панкреатите требует исключить из рациона все кондитерские изделия и сдобу, в том числе шоколад и какао. Ограничить нужно прием любых жиров, пищевых кислот и клетчатки. Также не следует есть свежий хлеб. Под запретом пшено, пшеница, кукуруза. Эти крупы невозможно превратить в пюре даже с помощью блендера. Отменяются и все бобовые культуры, включая сою. Они богаты растительным белком, за что и ценятся вегетарианцами. Но они же «повинны» в повышенном газообразовании, росте кислотности желудка, что в острый период крайне нежелательно.